Cotisation

Adhérent

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Création d'un mandat de prélèvement

Référence unique du mandat (RUM)
Type de paiement	Récurrent

Débiteur (adhérent)

Nom
Adresse	9407 Place Saint-Dominique
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Créancier

Nom
Identifiant Créancier (ICS)
Adresse
Code postal
Ville
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Signature

Lieu de signature
Date

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