Cotisation

Adhérent

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Création d'un mandat de prélèvement

Référence unique du mandat (RUM)
Type de paiement	Récurrent

Débiteur (adhérent)

Nom
Adresse	5428 Avenue du Dahomey
Code postal
Ville
Pays
IBAN
BIC

Créancier

Nom
Identifiant Créancier (ICS)
Adresse
Code postal
Ville
Pays

Signature

Lieu de signature
Date

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